Человек-растение

Эпопея вокруг судьбы американки Терри Шиаво в очередной раз ставит вопрос о борьбе за жизнь пациента и его праве на достойную смерть. В российском законодательстве имеется неразрешенная коллизия. При запрете даже пассивной эвтаназии существует обязанность получать согласие пациента на медицинское вмешательство и право пациента отказываться от такого вмешательства.

Полужив или полумертв?

Все, наверное, помнят медицинский консилиум в книге "Приключения Буратино" Алексея Толстого. Часть врачей утверждали, что Буратино "скорее мертв, чем жив", а другие полагали, что "скорее жив, чем мертв". Достижения медицины последних десяти-пятнадцати лет сделали эту проблему особенно острой. Многие люди, которые прежде не выживали после ранений, контузий, несчастных случаев, отравлений, болезней и тому подобного, теперь продолжают жить, но странной жизнью. Они не просто проводят остаток своих лет в инвалидной коляске, что, разумеется, особых вопросов не вызывает. Ведь колясочником был и президент США Франклин Делано Рузвельт. Главное заключается в том, что никто не может с полной уверенностью утверждать, сохранилась ли у них хотя бы какая-то высшая нервная деятельность. Родным обычно кажется, что больной на них реагирует, но точных доказательств этому нет.

Юридически моментом смерти человека является смерть мозга, то есть необратимая гибель всего головного мозга (ст. 9 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 года). Обычно мозг погибает почти сразу весь, хотя бы потому, что умершие участки мозга, расширяясь, приводят к закупориванию кровеносных сосудов и кислород перестает поступать. Но в исключительных случаях оказываются повреждены лишь отдельные участки мозга. Если не функционирует кора головного мозга, то не функционирует и сознание. Хотя у несчастного все еще бьется сердце, а иногда он может и самостоятельно дышать. Как правило, в таком состоянии человек пребывает не более двух-трех недель. Но иногда это длится долгие годы. Юридически человек жив. Однако едва ли о нем можно сказать вслед за Декартом: "Cogito ergo sum" (я мыслю, следовательно, существую).

О таких людях иногда говорят, что они находятся в состоянии "вегетативной комы", хотя это не вполне научное определение. Вегетативный означает "растительный". Человек-растение.

Терри Шиаво: спасти или извести?

Для Соединенных Штатов Америки решение участи 41-летней жительницы Флориды Терезы Мари (Терри) Шиаво стало, пожалуй, центральным политическим событием недели, которая отмечалась западным христианским миром как пасхальная. И американские газеты комментировали эти события не в последнюю очередь с религиозной точки зрения, в особенности в свете пасхальной легенды. Набожность большинства американцев и в то же время традиционное для этой страны уважение к принципу неприкосновенности частной жизни (privacy) хотя во многом и противоречат друг другу, но вместе кое-что объясняют в этой невероятной истории.

Терри Шиаво, урожденная Шиндлер, из города Санкт-Петербурга, что в американском штате Флорида, впала в кому в 1990 году. Поскольку было установлено, что причиной ее пребывания в коме стало ненадлежащее лечение, специальная коллегия присяжных заседателей обязала врачей выплатить миллион двести тысяч долларов, чтобы обеспечить дальнейшее врачевание несчастной и уход за ней. Это обычная практика в США, поэтому американские врачи всегда страхуют свою гражданскую ответственность на случай подобных исков со стороны пациентов. Иными словами, деньги внесла страховая компания.

Женщина находится в хосписе. Она открывает и закрывает глаза, самостоятельно дышит, но глотательный рефлекс у нее отсутствует, поэтому целых пятнадцать лет, вплоть до 18 марта, ее жизнь поддерживалась паринтеральным питанием: питательными веществами, которые подавались через желудочный зонд. Врачи давно объявили ее безнадежной. Между тем ее муж, Майкл Шиаво, ставший ее опекуном, в течение семи лет добивался того, чтобы прекратили искусственно поддерживать жизнь супруги. Хотя жена не оставила никаких письменных распоряжений, он клянется, что таковой была бы ее воля.

Родители Терри Шиаво, Роберт и Мэри Шиндлеры, и другие ее родственники энергично отстаивают противоположное решение. Им представляется, что их дочь пребывает в сознании, видит их, слышит, пытается говорить, смеется и плачет. Врачи, назначенные судом, утверждают, что звуки, которые издает человек, находящийся в вегетативной коме, являются рефлекторными и не имеют отношения к речевой деятельности. Родители надеются, что когда-нибудь прогресс медицины позволит улучшить состояние их дочери. Зятя они обвиняют в том, что он уже фактически обзавелся новой семьей и им движет желание оформить это официально. Кроме того, их возмущает тот факт, что адвокат, нанятый Майклом Шиаво для того, чтобы добиться ухода жены из жизни, с согласия судьи получил гонорар в четыреста тысяч долларов за счет средств, предназначенных на ее лечение.

Уважение к принципу неприкосновенности частной жизни ведет к тому, что американские суды позволяют пациентам отказываться от лечения, которое они считают для себя неприемлемым по религиозным или иным мировоззренческим соображениям. Набожные американцы отвергают эвтаназию как форму самоубийства, но фактически признают пассивную эвтаназию. Дескать, нельзя "играть с Богом". Если пациент не может сам выразить свою волю и не оставил письменных распоряжений (living will), за него это решает его опекун.

В 1990 году Верховный суд США подтвердил легитимность такой практики. Высшая судебная инстанция постановила, что, "если опекун желает прекратить предоставление пищи и воды лицу, находящемуся, согласно медицинскому диагнозу, в стабильном вегетативном состоянии, судебные власти штата при рассмотрении дела могут использовать доказательства воли пациента" и что Конституция США дает "уполномоченному лицу конституционно защищенное право отказываться от поддерживающих жизнь воды и пищи". В качестве доказательства суд в данном случае рассматривал присягу, которую принес Майкл Шиаво.

По решению судьи штата Флорида Джорджа Грира 18 марта паринтеральное питание Терри Шиаво было прекращено. Поскольку у человека, пребывающего в коме, замедленный обмен веществ, то смерть от обезвоживания организма должна предположительно наступить через две недели. Но жаркий спор между родителями и зятем вывел конфликт на федеральный политический уровень. За сохранение жизни Терри Шиаво выступила правящая Республиканская партия.

Между прочим, республиканцы являются сторонниками сохранения смертной казни. Кстати, США стали последней страной в мире, где казнили людей, осуществлявших преступления в несовершеннолетнем возрасте. Только 1 марта Верховный суд США пятью голосами против четырех признал эту практику, узаконенную в 19 штатах, противоречащей Конституции. Тремя годами ранее он вынес аналогичное решение в отношении психически больных. Вообще же смертная казнь существует в 38 из 50 штатов США: где-то приговоренным делают смертельную инъекцию, где-то сажают на электрический стул, где-то душат в газовой камере, где-то расстреливают, а в трех штатах даже вешают. Впрочем, американцам, в отличие от нас, пребывание в Совете Европы не требуется. Но, будучи сторонниками смертной казни опасных преступников, консервативные республиканцы страстно выступают "за жизнь" для всех прочих, то есть против абортов и эвтаназии.

В Вербное воскресенье, 20 марта, сенат собрался экстренным образом и выдвинул законодательную инициативу о том, что родители Терезы Мари Шиаво имеют право обратиться в федеральный суд по поводу предполагаемого нарушения ее конституционных прав. На следующий день конгресс, собравшись в составе обеих палат, принял соответствующий акт. Большинство демократов поддержали республиканцев. Президент Джордж Буш прервал свой отпуск и прилетел с отцовского ранчо в Техасе, чтобы этот акт безотлагательно подписать.

Хотя процедура принятия была идентичной процедуре принятия обычных законов, но с содержательной точки зрения перед нами нетипичный пример индивидуального правового акта (private law). Он предоставил исключительное право конкретным людям по конкретному вопросу, которым они могли воспользоваться в течение 30 дней. И все это специально в документе подчеркнуто. Таковы причуды англосаксонской правовой системы, где судебная власть создает правовые нормы в виде прецедентов, а законодательная власть, наоборот, может принимать индивидуальные правовые акты.

Отметим и другую особенность правовой системы США. Если у нас судебная система устанавливается федеральным конституционным законом, судьи подчиняются только федеральному закону, а суды финансируются только из федерального бюджета, то в США, наоборот, большинство дел рассматривается судебными системами штатов. И лишь ограниченное число дел подведомственно федеральному правосудию. В принципе вопрос, продолжать ли поддерживать жизнь пациента, в компетенции судебной власти штата. Но в рассматриваемом случае было сделано исключение.

Шиндлеры незамедлительно воспользовались представившейся им эксклюзивной возможностью. Судебная власть тоже не проявила ни малейшей волокиты (не в пример делу ЮКОСа, когда американской судье Летиции Кларк понадобилось 70 дней, чтобы отказать в заведомо вздорном иске). Однако по существу дела Фемида заняла глухую оборону. 22 марта федеральный районный судья Джеймс Уитмор отклонил просьбу родителей Шиаво вновь подсоединить зонд. Судья счел неосновательной ссылку истцов на 8-ю поправку к Конституции США, запрещающую "жестокие и необычные наказания", так как их дочь не обвиняется в совершении какого-либо преступления, а значит, нельзя вести речь о наказании.

Федеральный апелляционный суд 11-го округа 24 марта двумя голосами против одного подтвердил решение судьи Уитмора. События того дня развивались стремительно. Через считанные часы пленум Федерального апелляционного суда 11-го округа отказался от повторного слушания дела. Губернатор штата Флорида Джеб Буш (брат президента) заявил, что подчиненная ему исполнительная власть может забрать Шиаво из хосписа, взять ее под охрану и возобновить ее паринтеральное питание. В ответ судья штата Флорида Джордж Грир выдал судебный приказ о запрете подобных действий. Сенат штата Флорида 21 голосом против 18 отклонил законопроект, который бы запрещал извлекать зонд у вегетативных пациентов, не оставивших письменных инструкций на этот счет.

Наконец, 26 марта судья Грир отклонил повторное обращение Шиндлеров, которые ссылались на вновь открывшиеся обстоятельства. Суть обстоятельств была в том, что адвокат родителей Барбара Уэлер дала под присягой свидетельские показания. Согласно очень эмоциональному рассказу адвоката, в роковой день 18 марта она в присутствии родственников и сотрудницы полиции предложила Терри Шиаво сказать: "I want to live" (я хочу жить). И та, напрягая все силы, громко произнесла: "Ahhhhhhh", а затем "Waaaaaaaa". Судья не придал значения этому свидетельству, так как, согласно заключению экспертов-медиков, Терри Шиаво рефлекторно издает звуки, которые родственники могут принять за попытку заговорить, но которые таковой не являются. Майкл Шиаво обвинил тестя и тещу в злоупотреблении своими процессуальными правами: это свидетельство они могли предъявить и в ходе первых слушаний.

Тем временем некоторые американцы выражали поддержку Шиндлеров в самой экстремальной форме. Трое были задержаны при попытке проникнуть в хоспис и дать Терри воды. 25 марта сотрудники ФБР задержали жителя Северной Каролины, обещавшего 250 тысяч долларов тому, кто убьет Майкла Шиаво, и 50 тысяч долларов тому, кто убьет судью. Накануне полиция Флориды арестовала мужчину, ограбившего оружейный магазин и заявившего, что сделал это с целью затем "спасти Терри Шиаво".

И все-таки, согласно опросам общественного мнения, две трети респондентов Флориды на стороне Майкла Шиаво, а 82 процента респондентов США осуждают конгресс и братьев Бушей за попытки вмешаться в семейный спор и компетенцию судебной власти штата. В адрес конгрессменов стали звучать упреки в том, что они влезают не в свои дела, а своими прямыми обязанностями пренебрегают. Ровно как у нас в адрес депутатов Государственной думы в связи с оценкой ими постановки оперы "Дети Розенталя" в Большом театре.

Откровенно говоря, мне как атеисту трудно понять упорство Майкла Шиаво в его борьбе за то, чтобы супруге предоставили возможность "достойно уйти из жизни", и позицию большинства американцев, его поддерживающих. Ведь если она не испытывает страданий, то о гуманизме говорить не приходится. И если родители тешат себя иллюзиями, будто их дочь пребывает в сознании, и не оставляют надежду на ее выздоровление, если у них нет недостатка в средствах для поддержания жизни дочери, то почему кто-то должен лишать их такого права?!

В подходе консервативных американцев странным и чудовищным кажется и другое. Они не допускают самоубийства, не позволяют врачам и родным разом прекратить страдания больного посредством эвтаназии, но считают нормальным обречь человека на медленную смерть от жажды и голода. Неужели не ясно, что инъекция наркотика и быстрая, легкая смерть после "кайфа" является единственным гуманным исходом, если решено дать человеку достойно умереть?!

Эвтаназия

Мировые религии традиционно осуждают самоубийство. В историческом прошлом многих народов неудавшийся самоубийца подвергался уголовному наказанию, а того, кому удавалось лишить себя жизни, с позором хоронили отдельно. Только в ХХ веке право на самоубийство было де-факто признано большинством цивилизованного мира. Новой проблемой стала эвтаназия (от греческого "благая смерть"), то есть право врача выполнить просьбу беспомощного больного о причинении смерти.

Первой в мире страной, принявшей закон об эвтаназии, стали Нидерланды. Произошло это в апреле 2001 года, хотя еще в 1984 году Верховный суд этой страны вынес постановление, в котором рекомендовал судьям освобождать от уголовной ответственности за убийство, если доказано, что оно совершено по просьбе потерпевшего. За Нидерландами последовала Бельгия, где соответствующий закон был принят в мае 2002 года. Пациенты могут выбрать смерть также в Швейцарии, в Колумбии, в американском штате Орегон, в одном из австралийских штатов и т.д. Но полноценные законы об эвтаназии по-прежнему существуют только в Нидерландах и Бельгии.

Более того, дискуссия об эвтаназии во многих странах вызвала обратный эффект. Эвтаназию стали специально запрещать. В апреле 2002 года Европейский суд по правам человека отказал британской подданной Диане Претти в праве принять смерть из рук своего мужа. Судьи в Страсбурге пришли к выводу, что право на жизнь, провозглашаемое второй статьей Конвенции о защите прав человека и основных свобод, не включает в себя права на смерть.

Тем не менее пассивная эвтаназия, то есть прекращение оказания медицинской помощи безнадежному больному, считается допустимой согласно международным нормам медицинской этики. Лиссабонская декларация "О правах пациента", принятая Всемирной медицинской ассоциацией в 1981 году, гласит, что "пациент имеет право умереть достойно". Венецианская декларация "О терминальном состоянии", принятая этой же организацией в 1983 году, утверждает, что "врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе (а если больной без сознания - по просьбе его родственников) лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца".

Наконец, в октябре 1987 года в Мадриде 39-я ассамблея Всемирной медицинской ассоциации принимает короткую "Декларацию об эвтаназии".

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Подобные документы могут стать источником права в случае, если национальное законодательство соответствующие правоотношения не регулирует. Тем временем различные страны принимают законы, регламентирующие пассивную эвтаназию. В декабре 2004 года такой закон приняла Франция. В начале марта текущего года аналогичный законопроект прошел первое чтение в израильском кнессете. Впрочем, в Израиле и сейчас вопрос об отключении приборов искусственного жизнеобеспечения пациента решается через суд. Новый закон предполагает внесудебную процедуру.

Как это будет по-русски?

У нас, пожалуй, самая атеистическая в мире страна. И со времен Хрущева у нас, наверное, самое либеральное в мире законодательство по вопросам производства аборта. По желанию женщины аборт может быть произведен в период до 12 недель беременности, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности (ст. 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Зато в вопросах эвтаназии Россия - одна из самых консервативных стран.

Статья 45 принятых в 1993 году "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" прямо так и называется - "Запрещение эвтаназии".

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Принятый в следующем, 1994 году Этический кодекс российского врача по-своему толкует провозглашенное Лиссабонской декларацией право пациента на достойную смерть.

Статья 14.
Врач и право пациента на достойную смерть.

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного.

Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами.

Врач обязан гарантировать пациенту право по его желанию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии.

Секционное исследование разрешается только в том случае, если семья умершего активно не возражает против его проведения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

При этом специально подчеркнуто, что российский врач обязан руководствоваться международными нормами медицинской этики за исключением тех, которые признают пассивную эвтаназию.

Наконец, клятва врача, которую приносят все выпускники медицинских вузов РФ, в частности, содержит обязательство "проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии" (ст. 60 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").

Одним словом, эвтаназия в России остается уделом домашних животных, ветеринарной услугой, предусмотренной утвержденным правительством перечнем. Как известно, ветеринар прекращает жизнь большинства собак и кошек, мучимых старостью и болезнями.

Впрочем, в российском законодательстве имеется неразрешенная коллизия. При запрете даже пассивной эвтаназии существует обязанность получать согласие пациента на медицинское вмешательство и право последнего отказываться от такого вмешательства (ст. 32, 33 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").

Однако решение, подобное тому, которое недавно принял американский суд, у нас в стране при существующем законодательстве едва ли возможно.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. (Абзац 3 статьи 33 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".)

То есть формально все вроде бы выглядит точно так же: опекун противится продолжению медицинского вмешательства для спасения жизни подопечной, ссылаясь на ее прижизненную волю, и дело рассматривается в суде. Но вряд ли российский суд удовлетворит волю опекуна, имея в виду статью 45 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", запрещающую эвтаназию, в том числе и пассивную. Можно сказать, что российский законодатель дал в таких случаях законным представителям лишь ограниченное право отказа от медицинского вмешательства в отношении представляемого.

Какие уголовно-правовые последствия влечет пассивная эвтаназия по российскому законодательству? Если виновное лицо - медицинский работник, то оно может быть привлечено к уголовной ответственности по статье 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". Если этим был причинен средней тяжести вред здоровью больного, то ответственность наступает по части 1, предусматривающей штраф до сорока тысяч рублей. Если же результатом стала смерть или причинение тяжкого вреда здоровью, то по части 2 - до трех лет лишения свободы с возможным запретом на профессию на этот же срок.

Если больного выписали из больницы и виновны родственники, то они должны отвечать по статье 125 УК РФ "Оставление в опасности". Вне зависимости от последствий эта норма предусматривает лишение свободы на срок до одного года.

Но, как давно было отмечено, суровость российских законов смягчается необязательностью их исполнения. Правовым основанием для неисполнения могут быть экономические причины, которые применительно к медицинскому работнику будут рассматриваться как "уважительные причины", а применительно к родственнику - как "отсутствие возможности оказать помощь". И то и это суть обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. Поддержание жизни пациента - дело дорогостоящее. По некоторым сведениям, паринтеральное питание обходится в триста долларов ежедневно. Кроме того, больному нужен специальный матрас стоимостью в восемь тысяч евро. Если в конкретном медицинском учреждении нет в достаточном количестве необходимых лекарств и т.п., то никто, разумеется, не заставит врача покупать их за свой счет. Точно так же никто не может обязать родственников содержать несчастного, если у них не хватает на это средств. Ad impossibilia nemo tenetur (к невозможному никого не обязывают).