Медицина без эффекта

Россия заняла последнее место в рейтинге эффективности систем здравоохранения. Но даже попадание в этот рейтинг – успех, который может не повториться.

В рейтинге самых эффективных систем здравоохранения разных государств мира, подготовленном Bloomberg.com, в лидерах оказались Сингапур (показатель эффективности 78,6), Гонконг (77,5) и Италия (76,3). Япония и Южная Корея замыкают первую пятерку. США оказались лишь на 44-м месте (34,3), а Россия – на последней 51-й строчке (22,5).

Каждая страна получила в этом рейтинге "очки эффективности", которые суммировались и в конечном итоге определили положение той или иной медицинской системы. В рейтинг были включены страны с населением как минимум 5 миллионов человек, ВВП на душу населения не менее 5 тысяч долларов и минимальной ожидаемой продолжительностью жизни 70 лет.

Именно ожидаемая продолжительность жизни получила наибольший удельный вес в рейтинге – 60% очков. Соответственно, в Сингапуре она составляет 82,1 года, в Гонконге – 83,5, в Италии – 82,9, России – 70,5 года (приближается к показателям РСФСР образца 1985 года). 30 процентов очков начислялось в зависимости от затрат на здравоохранение в процентах от ВВП: 4,5 процента, 5,3, 9,0, 6,3 (Россия). Учитывались также затраты на медобслуживание на душу населения (10%): 2426 долларов, 1944, 3032, 887 (Россия).

Рейтинг Bloomberg отнюдь не показывает, где самое качественное лечение, скорее, речь о том, где вложения в сферу здравоохранения оказываются в конечном итоге наиболее эффективными. Как отмечает The Huffington Post, единой формулы успешного здравоохранения не существует, однако примеры Сингапура, Гонконга, Японии и Южной Кореи показывают, что важными факторами являются жесткий контроль государства за вложенными средствами и прозрачность медицинского сервиса.

Сингапур

Учиться у Сингапура призвал бывший профессор Гарвардской медицинской школы Уильям Хезелтайн (William Haseltine), написавший книгу "Доступное совершенство: история сингапурского здравоохранения" (Affordable Excellence: The Singapure Health Story). Миниатюрный Сингапур с населением около 5,3 миллиона человек, сопоставимым с населением штата Массачусетс, умело сочетает свободный рынок с государственным регулированием: предлагается высококачественная бесплатная медпомощь в сочетании с возможностью лечиться у врачей-частников. В стране высокий уровень жизни, средний ежемесячный доход семьи составляет около – 20000 (!) долларов.

Каждый работающий гражданин Сингапура обязан делать ежемесячные отчисления на свой накопительный медицинский счет (Medisave) в размере 7-9,5 процентов от зарплаты (величина взноса зависит от возраста человека: чем старше, тем больше отчисления). В 2010 году средний остаток на таком счете составлял 16 900 долларов – этого достаточно, чтобы оплатить 9-10 госпитализаций, которые могут понадобиться в пенсионном возрасте. Дополнительно можно пользоваться другими накопительными системами. Например, Medishild – низкозатратная страховая схема, выручающая в острых случаях и когда необходимо длительное лечение. Годовой взнос по программе Medishild зависит от возраста и варьируется от 50 долларов для тех, кому еще нет 20, до 560 для семидесятилетних и выше. Для тех же, у кого слишком низкие зарплаты, возможна бесплатная медицинская помощь через учрежденный правительством Medifund, установленный правительством. Минздрав Сингапура заботится о прозрачности цен на медицинские услуги: так, в прессе регулярно публикуется стоимость тех или иных операций в различных госпиталях (цена варьируется незначительно), на сайте сингапурского минздрава выложены цены практически на все операции и углубленные медицинские обследования.

В основе сингапурской системы – личная ответственность граждан за свое здоровье в сочетании с доступностью и высоким качеством базового здравоохранения для всех. Расходы на здравоохранение составляют около 4,5 процентов ВВП – меньше всех в первой тройке и даже меньше России, но это позволяет государству покрывать счета на госпитализацию в острых случаях на 80 процентов. В Сингапуре 18 поликлиник, на которые падает около 30 процентов первичной помощи населению – это означает, что две трети граждан Сингапура обращаются к врачам-частникам из 2400 частных медицинских клиник. Госпитализация проводится в 8 государственных больницах (в их число входят центр матери и ребенка и психиатрическая клиника). При каждом госпитале работает 24-часовой отдел скорой помощи. Впрочем, по мнению журнала Forbes, сингапурское "чудо" не продлится долго. Идет стремительное старение населения, а значит, граждане будут вынуждены платить более высокие отчисления за медицинские счета правительству, а последнему придется увеличить процент затрат от ВВП на здравоохранение, чтобы покрывать госпитализацию тех пожилых людей, кто сам за себя платить не в состоянии.

Гонконг

Второе место в рейтинге Bloomberg занял Гонконг, система здравоохранения которого также включает жесткое государственное регулирование. В ее основе лежит муниципальная медицина, муниципальные госпитали покрывают 90 процентов всех процедур и операций, необходимых пациентам. Пребывание в таком госпитале стоит для пациентов около 13 долларов в день. Услугами же частных врачей могут воспользоваться те, кто в состоянии себе это позволить. Как объясняет доктор Ко Винг-ман (Ko Wing-man), секретарь по питанию и здоровью правительства Гонконга, “мы сознательно шли на увеличение государственных затрат на здравоохранение, начиная с 2007 года по 2012-й – на 40 процентов (5,8 миллиарда долларов в 2012 году). Начиная с 1993-го, а также в 1997-м и 2001-м правительство советовалось с обществом, как реформировать здравоохранение. Мы пришли к выводу, что необходимо обязательное медицинское страхование, а также сберегающий счет для медпомощи в пенсионном возрасте”. Несмотря на то что медицина Гонконга оказалась в лидерах по эффективности в рейтинге Bloomberg, Ко Винг-ман признает, что в стране есть проблемы, общие для всех высокоразвитых государств: старение населения, увеличение количества психических заболеваний, таких как клинические депрессии. Все это в целом увеличивает затраты на лечение. “Сейчас в нашем обществе один пожилой человек приходится на восьмерых, – говорит Ко Винг-ман, – однако к 2030 году эта пропорция изменится как 1 к 4”.

Любопытно, что высокая продолжительность жизни граждан лидеров рейтинга сама по себе в среднесрочной перспективе оказывается проблемой: все больший процент населения составляют неработающие пожилые люди, не способные финансово подпитывать здравоохранительную систему, а значит, государственные расходы на медицину растут. Вероятно, здесь работает эффект прямой зависимости: лидеры рейтинга и дальше будут оставаться на первых позициях, пока их экономика будет справляться с растущими расходами.

Италия

Что же касается Италии, занявшей третью строчку в рейтинге Bloomberg, то это достижение страны на Апеннинах воспринимается с известной долей скептицизма. Если в итальянском здравоохранении все так прекрасно, то почему Сильвио Берлускони делал операцию на сердце в Cleveland Clinic? Еще за год до своей отставки (в 2011 году) бывший итальянский премьер выступал за радикальную реформу национального здравоохранения. Берлускони казалось разумным сократить государственные расходы на медицину, что повлияло бы также на снижение налогов. Эта идея была поддержана ультраправой партией “Лига Севера”, но была воспринята в штыки левоцентристами. Пока что в итальянском здравоохранении ничего не изменилось.

Национальное здравоохранение спонсируется на Апеннинах государством, которое вкладывает 9 процентов от ВВП. У каждого итальянца есть бесплатный медицинский полис, по которому можно вызвать терапевта и даже получить бесплатную помощь на дому. Но если заболел зуб или прихватило сердце, по этой карточке можно ждать приема месяцами. Естественно, итальянцы идут к частникам, которые стоят, в среднем, сто евро за прием. Не потому ли итальянцы живут долго, что им повезло с природными условиями, национальной кухней и умением радоваться жизни?

Рейтинг эффективности систем здравоохранения основан на показателе ожидаемой продолжительности жизни, то есть помимо качества медицинской помощи учитывает и внешние факторы – климат, типичную диету, качество питьевой воды, образ жизни, макроэкономические показатели. Италия – показательный пример страны, которая оказалась на самой верхушке рейтинга не столько из-за образцовой системы здравоохранения, сколько благодаря удачному географическому положению.

Россия

Почему Россия оказалась на последнем месте в рейтинге Bloomberg? Татьяна Волохович, юрист, экономист-менеджер в здравоохранении, создатель и администратор портала медицинского права Medical Law Portal, комментирует для Радио Свобода:

– Россия впервые попала в этот рейтинг, и это уже достижение. По сравнению с другими странами мы действительно тратим очень мало на здравоохранение (462 миллиарда рублей Минфин планировал потратить в этом году). Учитывая коррупцию и все остальные привходящие сложности российской жизни, доходит до отрасли еще меньше анонсированного. Продолжительность жизни у нас очень низкая, даже учитывая все государственные программы. А если принять во внимание общемировую тенденцию старения населения и увеличение в Европе и странах Азии продолжительности жизни, думается, РФ не успеет догнать остальных.

В 2015 году из бюджета на здравоохранение будет потрачено еще меньше (порядка 406 миллиардов рублей), и, по мнению Татьяны Волохович, Россия может выпасть из рейтинга Bloomberg. Впрочем, Волохович подчеркивает, что из положения страны в этой таблице делать глобальных выводов не стоит: “Я бы не делала каких-то глобальных выводов из предоставленных Bloomberg цифр, потому что критерии очень ограниченны: продолжительность жизни и доля ВВП на душу населения. Все же системы здравоохранения оцениваются по большему количеству показателей, например, по уровню младенческой смертности, по некоторым социально-экономическим критериям и так далее. Что же касается отличия российской модели здравоохранения от западной, то у россиян отсутствует ответственное отношение к своему здоровью. За 70 лет коммунизма население привыкло, что государство за него все решает. Полностью бесплатная медицина без осознания, что за это кто-то все равно платит, не воспитала ответственного пациента ни по отношению к своему здоровью, ни по отношению к оплате медицинской помощи”, – считает Волохович.

Платная или бесплатная?

Бесплатная медицинская помощь гарантируется законом "Об охране здоровья граждан", принятым 23 ноября 2011 года. На деле российское государственное здравоохранение – это малоэффективный гибрид бесплатной и платной медицины. "На прием в поликлинику попасть трудно – в России дефицит участковых – 40 процентов от минимальных нормативов. Среднее время ожидания участкового терапевта 4-5 дней, педиатра – 3 дня", – комментирует Гузель Улумбекова, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медпомощи и медицинского образования. По оценке экспертов из российских страховых компаний, нарушения отмечаются в каждом третьем случае, а неправильное лечение – в каждом шестом (для сравнения, в ЕС в каждом 20-м). Септические осложнения после операции, сделанной в России, могут возникнуть 2-3 процентах случаев, в то время как в ЕС этот показатель составляет всего 0,8. Поскольку у россиян нет обязательных накопительных программ, как, скажем, в Сингапуре, а платное медицинское страхование стоит достаточно дорого (15-25 тысяч рублей в год), вопрос квалифицированной медицинской помощи в острых случаях становится одним из наиболее болезненных.

К тому же в России отсутствует прозрачная система тарифов на оказание медицинских услуг: цены на одни и те же процедуры, признанные платными, могут варьироваться в различных регионах. При этом постановлением правительства №1006 (2012 год) был сужен объем бесплатной медпомощи. Например, доплачивать приходится за диетическое питание в государственных больницах, за послеоперационный уход, уход в ночное время и праздники, более качественные лекарства (если бесплатные не помогают). По данным Василия Власова, президента общества специалистов доказательной медицины, последние десять лет граждане России тратят около 30 процентов собственных средств на подпитку "бесплатной" медицины. Система бесплатного государственного здравоохранения рушится на глазах. Разумеется, это хорошая новость для частных клиник, которые могут предоставить более высокое качество. "Сегодня не более 50 процентов россиян пользуются услугами частной медицины, тогда как в Германии, например, около 70-80 процентов, поскольку такая помощь покрывается медицинской страховкой. Российский медицинский рынок пока незрелый – его объем составил в 2012 году 17 миллиардов долларов, а в США, для сравнения, – более трех триллионов", – отмечала в своем интервью Татьяна Сергеева, бывший президент компании "Медси", а ныне советник по медицинским вопросам АФК "Система". По оценке британской компании Apax Partners, более миллиарда долларов тратится ежегодно россиянами на лечение за рубежом. Это те деньги, которые могли бы оставаться в России, если бы не вполне обоснованное доверие россиян к лечению за рубежом.

Татьяна Волохович критикует действующую в России систему массового медицинского страхования:

– Сегодня действующая система ОМС (обязательного медицинского страхования, ныне бесплатного) не справляется с нагрузкой, которая на нее свалилась. Ожидалось, что высокотехнологичная медицинская помощь будет оказываться обладателям полисов ОМС уже в 2014 году, однако финансовых средств на это не хватило, и переход перенесли на 2015 год.

Минфин России предложил сделать ОМС частично платным в 2015-17 годах. Сейчас за работающих платит работодатель, за неработающих – региональный бюджет. Полный тариф полиса составит в 2015 году порядка 18,9 тысяч рублей. Неработающим гражданам могут предложить доплачивать порядка 300 рублей в месяц (доплата в год – около 3,4 тысяч рублей). Исключение (освобождение от оплаты) предлагается сделать для детей, зарегистрированных на бирже труда, безработных и неработающих пенсионеров. Кстати, опрос Apax Partners показал, что 69 процентов россиян готовы доплатить на ОМС. Волохович уверена, что нынешняя гибридная система слишком сложна и громоздка: “В ней много посредников и лишних деталей, а стремление к повышению качества и доступности нет, ведь деньги идут просто за обращение пациента за медицинской помощью – государственному здравоохранению важен количественный показатель. Результат лечения по сути не важен! Потому-то и страховые компании не соперничают друг с другом на этом поле – кто лучше вылечит: конкуренции просто нет”.

Выходит, сегодня же самой системе выгодно, чтобы люди болели, чаще обращались за медицинской помощью, долго лечились. Но люди должны платить за здоровье, а не за болезни. Такая система не дает поводов для оптимизма. “Когда наступает период политической и экономической турбулентности, о социальной сфере забывают в первую очередь, – беспокоится Волохович. – Экономить будут на здравоохранении, образовании, социальных службах. Нетрудно предположить, что государственная медпомощь будет становиться все менее доступной. Дефицит врачей, сокращение койко-мест практически во всех стационарах и, соответственно, штата, снижение зарплат врачей, а иногда и полное закрытие больниц, нерешенные проблемы медицинского образования отнюдь не улучшат положение в российском здравоохранении”.